Solicitud de Ingreso
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Técnico en Terapia Respiratoria (TTRP)
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Soltero/a
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Unión Libre
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Especialidad:
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Medicina del enfermo en estado Crítico
Medicina Interna
Anestesiología
Cardiología
Neumología
Otros
Medicina del enfermo en estado Crítico
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Medicina del enfermo en estado Crítico Adulto
Medicina del enfermo en estado Crítico Pediátrico
¿Cuenta con otra especialidad?
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Si
No
¿Cual?
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Medicina Interna 2 años y 4 años
Anestesiología
Urgencias
Cirugía
Otro
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Domicilio de Trabajo:
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Teléfono:
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Hospital:
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Inicio de Residencia:
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Termino Fin:
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Cédula DIR. GRAL. PROF.:
Cédula de especialidad:
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En trámite
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Elija el colegio o asosiación estatal a la que pertenece
Colegio o Asociación estatal de Medicina Crítica a la que pertenece
Colegio o asociación estatal de Med. Crítica a la que pertenece
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Asociaciones estatales
Otra
Asociaciones estatales:
ASOCIACIÓN DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA DE TAMAULIPAS, A.C.
COLEGIO DE MEDICINA CRITICA DE CHIHUAHUA, A.C.
Asociacion Mexicana de Medicina Critica
SOCIEDAD DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA DEL ESTADO DE MÉXICO, A.C.
COLEGIO DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA DE GUANAJUATO, A.C.
ASOCIACIÓN HIDALGUENSE DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA, A.C.
COLEGIO DE MEDICINA CRÍTICA DE JALISCO, A.C.
SOCIEDAD MICHOACANA DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA
COLEGIO DE MEDICINA CRÍTICA DE NUEVO LEÓN A. C.
ASOCIACIÓN OAXAQUEÑA DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA, A.C. (AOMECTI)
COLEGIO DE MEDICINA CRÍTICA DE PUEBLA, A. C.
ASOCIACIÓN MEXICANA DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA DE QUERÉTARO, A.C.
ASOCIACIÓN POTOSINA DE TERAPIA INTENSIVA A.C.
ASOCIACIÓN DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA DE SINALOA
COLEGIO DE MEDICINA CRÍTICA DE SONORA, A.C.
COLEGIO DE MEDICINA CRITICA DE TAMAULIPAS
COLEGIO VERACRUZANO DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA, A.C.
COLEGIO DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA DE YUCATÁN, A.C.
Miembro desde:
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Miembro desde:
Certificación de medicina crítica
Fecha de Certificación:
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Fecha de ultima Recertificación:
No. de certificación:
Socios que lo Proponen (Es requrido la recomendación de 2 Socios)
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Carta de Recomendación:
Nombre Socio:
Carta de Recomendación:
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Estado:
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AGUASCALIENTES
BAJA CALIFORNIA
BAJA CALIFORNIA SUR
CAMPECHE
CHIAPAS
CHIHUAHUA
CIUDAD DE MEXICO
COAHUILA
COLIMA
COLOMBIA
DURANGO
ESPAÑA
ESTADO DE MEXICO
ESTADOS UNIDOS
GUANAJUATO
GUATEMALA
GUERRERO
HIDALGO
JALISCO
MICHOACAN
MORELOS
NAYARIT
NUEVO LEON
OAXACA
PERU
PUEBLA
QUERETARO
QUINTANA ROO
SAN LUIS POTOSI
SINALOA
SONORA
TABASCO
TAMAULIPAS
TLAXCALA
VENEZUELA
VERACRUZ
YUCATAN
ZACATECAS
Regimen Fiscal:
*
Selecciona una opción
605 Sueldos y Salarios e Ingresos Asimilados a Salarios
606 Arrendamiento
607 Régimen de Enajenación o Adquisición de Bienes
608 Demás ingresos
610 Residentes en el Extranjero sin Establecimiento Permanente en México
611 Ingresos por Dividendos (socios y accionistas)
612 Personas Físicas con Actividades Empresariales y Profesionales
614 Ingresos por intereses
615 Régimen de los ingresos por obtención de premios
616 Sin obligaciones fiscales
621 Incorporación Fiscal
625 Régimen de las Actividades Empresariales con ingresos a través de Plataformas Tecnológicas
626 Régimen Simplificado de Confianza
601 General de Ley Personas Morales
603 Personas Morales con Fines no Lucrativos
610 Residentes en el Extranjero sin Establecimiento Permanente en México
620 Sociedades Cooperativas de Producción que optan por diferir sus ingresos
622 Actividades Agrícolas, Ganaderas, Silvícolas y Pesqueras
623 Opcional para Grupos de Sociedades
624 Coordinados
626 Régimen Simplificado de Confianza
Uso de CDFI:
*
Selecciona una opción
G01 Adquisición de mercancías
G02 Devoluciones, descuentos o bonificaciones
G03 Gastos en general
I01 Construcciones
I02 Mobiliario y equipo de oficina por inversiones
I03 Equipo de transporte
I04 Equipo de computo y accesorios
I05 Dados, troqueles, moldes, matrices y herramental
I06 Comunicaciones telefónicas
I07 Comunicaciones satelitales
I08 Otra maquinaria y equipo
D01 Honorarios médicos, dentales y gastos hospitalarios
D02 Gastos médicos por incapacidad o discapacidad
D03 Gastos funerales
D04 Donativos
D05 Intereses reales efectivamente pagados por créditos hipotecarios (casa habitación)
D06 Aportaciones voluntarias al SAR
D07 Primas por seguros de gastos médicos
D08 Gastos de transportación escolar obligatoria
D09 Depósitos en cuentas para el ahorro, primas que tengan como base planes de pensiones
D10 Pagos por servicios educativos (colegiaturas)
S01 Sin efectos fiscales
CP01 Pagos
CN01 Nómina
Cédula de indentificacion fiscal:
*
Documentos Importantes (PDF)
Nota:
Es importante que los archivos no pesen más de 2MB (megabytes)
Cédula de Médico Cirujano y/o partero:
*
Cédula de Especialidad en Medicina Crítica:
*
En trámite
Título Médico Cirujano y/o patero:
*
Título de Especialidad en Medicina Crítica:
*
En trámite
Si cuenta con cédula de otras especialidades (Medicina Interna, Neumología, Urgencias,etc.):
Currículum Vitae Actualizado (máximo 2 hojas):
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Certificado de Especialidad de Medicina Crítica:
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American Samoa
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Anguila
Antártida
Antigua and Barbuda
Antillas Holandesas
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
Armenia
Aruba
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Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Belice
Benin
Bermuda
Bélgica
Bielorrusia
Bolivia
Bosnia y Herzegovina
Botsuana
Bouvet Island
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British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
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Burkina Faso
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Cabo Verda
Camboya
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Corea del Norte
Corea del Sur
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Cote D Ivoire
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Estonia
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Filipinas
Finlandia
Francia
French Guiana
French Polynesia
French Southern Territories
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
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Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guinea
Guinea Ecuatorial
Guinea-Bissau
Guyana
Haití
Heard Island and McDonald Isla
Holanda
Honduras
Hong Kong
Hungría
India
Indonesia
Iraq
Irlanda
Isalas Cocos
Isla Christmas
Islandia
Islas Caimán
Islas Cook
Islas Feroe
Islas Malvinas
Islas Marshall
Islas Mauricio
Islas Salomón
Islas Sandwhich
Islas Turks y Caicos
Islas Wallis y Futuna
Israel
Italia
Jamaica
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Jordania
Kazakhstán
Kenia
Kiribati
Kuwait
Kyrgyzstán
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Libia
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Líbano
Luxemburgo
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Macedonia
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Malaui
Maldivas
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Malta
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Mauritania
Mayotte
México
Micronesia
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Montserrat
Mozambique
Mónaco
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Nicaragua
Nigeria
Niue
Níger
Norfolk Island
Northern Mariana Islands
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Omán
Pakistán
Palau
Palestinian Territory
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Pitcairn
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
República Centroafricana
República Checa
República Democrática del Cong
República Dominicana
República Islámica de Irán
Ruanda
Rumania
Rusian
Saint Kitts and Nevis
Saint Pierre y Miquelon
Samoa
San Marino
San Vicente y Las Granadinas
Santa Elena
Santa Lucía
Sao Tome and Principe
Senegal
Serbia y Montenegro
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Siria
Somalía
Sri Lanka
Suazilandia
Sudáfrica
Sudán
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard and Jan Mayen
Tailandia
Taiwan
Tajikistán
Tanzania
Togo
Tonga
Toquelau
Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Túnez
Ucrania
Uganda
United States Minor Outlying I
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands British
Virgin Islands U.S.
Western Sahara
Yemen
Zaire
Zambia
Zimbabue
Estado de procedencia:
*
Seleccionar
AGUASCALIENTES
BAJA CALIFORNIA
BAJA CALIFORNIA SUR
CAMPECHE
CHIAPAS
CHIHUAHUA
CIUDAD DE MEXICO
COAHUILA
COLIMA
COLOMBIA
DURANGO
ESPAÑA
ESTADO DE MEXICO
ESTADOS UNIDOS
GUANAJUATO
GUATEMALA
GUERRERO
HIDALGO
JALISCO
MICHOACAN
MORELOS
NAYARIT
NUEVO LEON
OAXACA
PERU
PUEBLA
QUERETARO
QUINTANA ROO
SAN LUIS POTOSI
SINALOA
SONORA
TABASCO
TAMAULIPAS
TLAXCALA
VENEZUELA
VERACRUZ
YUCATAN
ZACATECAS
CURP:
Consultar aquí
*
Fecha de Nacimiento:
*
Domicilio de Trabajo:
*
Teléfono:
*
Dirección Particular:
*
Teléfono:
*
Correo:
*
Contraseña con la cual desea iniciar sesión:
*
Sede de residencia Médica de Medicina Crítica
Residente de:
*
Seleccionar:
Medicina crítica
Medicina interna
Urgencias
Cardiología
Otro
Medicina crítica
*
Seleccionar:
Especialidad truncal
Anestésiologia
Urgencias
Especialidad truncal
*
Seleccionar:
Medicina interna completa
Medicina interna 2 años
Otro
*
Hospital:
*
Inicio de Residencia:
*
Termino Fin:
*
Colegio o Asociación estatal de Medicina Crítica a la que pertenece
Colegio o asociación estatal de Med. Crítica a la que pertenece
*
Seleccionar:
Asociaciones estatales
Otra
Ninguna
Asociaciones estatales:
ASOCIACIÓN DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA DE TAMAULIPAS, A.C.
COLEGIO DE MEDICINA CRITICA DE CHIHUAHUA, A.C.
Asociacion Mexicana de Medicina Critica
SOCIEDAD DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA DEL ESTADO DE MÉXICO, A.C.
COLEGIO DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA DE GUANAJUATO, A.C.
ASOCIACIÓN HIDALGUENSE DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA, A.C.
COLEGIO DE MEDICINA CRÍTICA DE JALISCO, A.C.
SOCIEDAD MICHOACANA DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA
COLEGIO DE MEDICINA CRÍTICA DE NUEVO LEÓN A. C.
ASOCIACIÓN OAXAQUEÑA DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA, A.C. (AOMECTI)
COLEGIO DE MEDICINA CRÍTICA DE PUEBLA, A. C.
ASOCIACIÓN MEXICANA DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA DE QUERÉTARO, A.C.
ASOCIACIÓN POTOSINA DE TERAPIA INTENSIVA A.C.
ASOCIACIÓN DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA DE SINALOA
COLEGIO DE MEDICINA CRÍTICA DE SONORA, A.C.
COLEGIO DE MEDICINA CRITICA DE TAMAULIPAS
COLEGIO VERACRUZANO DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA, A.C.
COLEGIO DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA DE YUCATÁN, A.C.
Miembro desde:
Nombre:
Miembro desde:
Datos de Facturación
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Razón Social:
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RFC:
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Código Postal:
Estado:
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AGUASCALIENTES
BAJA CALIFORNIA
BAJA CALIFORNIA SUR
CAMPECHE
CHIAPAS
CHIHUAHUA
CIUDAD DE MEXICO
COAHUILA
COLIMA
COLOMBIA
DURANGO
ESPAÑA
ESTADO DE MEXICO
ESTADOS UNIDOS
GUANAJUATO
GUATEMALA
GUERRERO
HIDALGO
JALISCO
MICHOACAN
MORELOS
NAYARIT
NUEVO LEON
OAXACA
PERU
PUEBLA
QUERETARO
QUINTANA ROO
SAN LUIS POTOSI
SINALOA
SONORA
TABASCO
TAMAULIPAS
TLAXCALA
VENEZUELA
VERACRUZ
YUCATAN
ZACATECAS
Regimen Fiscal:
*
Selecciona una opción
605 Sueldos y Salarios e Ingresos Asimilados a Salarios
606 Arrendamiento
607 Régimen de Enajenación o Adquisición de Bienes
608 Demás ingresos
610 Residentes en el Extranjero sin Establecimiento Permanente en México
611 Ingresos por Dividendos (socios y accionistas)
612 Personas Físicas con Actividades Empresariales y Profesionales
614 Ingresos por intereses
615 Régimen de los ingresos por obtención de premios
616 Sin obligaciones fiscales
621 Incorporación Fiscal
625 Régimen de las Actividades Empresariales con ingresos a través de Plataformas Tecnológicas
626 Régimen Simplificado de Confianza
601 General de Ley Personas Morales
603 Personas Morales con Fines no Lucrativos
610 Residentes en el Extranjero sin Establecimiento Permanente en México
620 Sociedades Cooperativas de Producción que optan por diferir sus ingresos
622 Actividades Agrícolas, Ganaderas, Silvícolas y Pesqueras
623 Opcional para Grupos de Sociedades
624 Coordinados
626 Régimen Simplificado de Confianza
Uso de CDFI:
*
Selecciona una opción
G01 Adquisición de mercancías
G02 Devoluciones, descuentos o bonificaciones
G03 Gastos en general
I01 Construcciones
I02 Mobiliario y equipo de oficina por inversiones
I03 Equipo de transporte
I04 Equipo de computo y accesorios
I05 Dados, troqueles, moldes, matrices y herramental
I06 Comunicaciones telefónicas
I07 Comunicaciones satelitales
I08 Otra maquinaria y equipo
D01 Honorarios médicos, dentales y gastos hospitalarios
D02 Gastos médicos por incapacidad o discapacidad
D03 Gastos funerales
D04 Donativos
D05 Intereses reales efectivamente pagados por créditos hipotecarios (casa habitación)
D06 Aportaciones voluntarias al SAR
D07 Primas por seguros de gastos médicos
D08 Gastos de transportación escolar obligatoria
D09 Depósitos en cuentas para el ahorro, primas que tengan como base planes de pensiones
D10 Pagos por servicios educativos (colegiaturas)
S01 Sin efectos fiscales
CP01 Pagos
CN01 Nómina
Cédula de indentificacion fiscal:
*
Documentos Importantes (PDF)
Nota:
Es importante que los archivos no pesen más de 2MB (megabytes)
Cédula de Médico Cirujano y/o partero:
*
Título Médico Cirujano y/o patero:
*
Cédula otras especialidades (Medicina Interna, Neumología, Urgencias,etc.):
Nota: Si no cuenta con la cedula omita este paso.
Carta del Departamento de Enseñanza o Profesor de Curso de Medicina Crítica que lo acredité como Residente
*
Currículum Vitae Actualizado (máximo 2 hojas):
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Foto Escaneada Recientemente:
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Estudiante de Medicina
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Otros
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Lugar de trabajo:
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Teléfono:
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Datos de contacto:
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ESTADOS UNIDOS
GUANAJUATO
GUATEMALA
GUERRERO
HIDALGO
JALISCO
MICHOACAN
MORELOS
NAYARIT
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OAXACA
PERU
PUEBLA
QUERETARO
QUINTANA ROO
SAN LUIS POTOSI
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SONORA
TABASCO
TAMAULIPAS
TLAXCALA
VENEZUELA
VERACRUZ
YUCATAN
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Regimen Fiscal:
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605 Sueldos y Salarios e Ingresos Asimilados a Salarios
606 Arrendamiento
607 Régimen de Enajenación o Adquisición de Bienes
608 Demás ingresos
610 Residentes en el Extranjero sin Establecimiento Permanente en México
611 Ingresos por Dividendos (socios y accionistas)
612 Personas Físicas con Actividades Empresariales y Profesionales
614 Ingresos por intereses
615 Régimen de los ingresos por obtención de premios
616 Sin obligaciones fiscales
621 Incorporación Fiscal
625 Régimen de las Actividades Empresariales con ingresos a través de Plataformas Tecnológicas
626 Régimen Simplificado de Confianza
601 General de Ley Personas Morales
603 Personas Morales con Fines no Lucrativos
610 Residentes en el Extranjero sin Establecimiento Permanente en México
620 Sociedades Cooperativas de Producción que optan por diferir sus ingresos
622 Actividades Agrícolas, Ganaderas, Silvícolas y Pesqueras
623 Opcional para Grupos de Sociedades
624 Coordinados
626 Régimen Simplificado de Confianza
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G01 Adquisición de mercancías
G02 Devoluciones, descuentos o bonificaciones
G03 Gastos en general
I01 Construcciones
I02 Mobiliario y equipo de oficina por inversiones
I03 Equipo de transporte
I04 Equipo de computo y accesorios
I05 Dados, troqueles, moldes, matrices y herramental
I06 Comunicaciones telefónicas
I07 Comunicaciones satelitales
I08 Otra maquinaria y equipo
D01 Honorarios médicos, dentales y gastos hospitalarios
D02 Gastos médicos por incapacidad o discapacidad
D03 Gastos funerales
D04 Donativos
D05 Intereses reales efectivamente pagados por créditos hipotecarios (casa habitación)
D06 Aportaciones voluntarias al SAR
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D08 Gastos de transportación escolar obligatoria
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D10 Pagos por servicios educativos (colegiaturas)
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